Neonatolog MUDr. Petr Zoban: Dříve se věřilo, že miminka necítí bolest

Zdroj: shutterstock
Prohlédněte si všechny fotografie (16)

Rozhovor s neonatologem MUDr. Petrem Zobanem odhaluje, jak se tento medicínský obor proměnil za posledních sedmdesát let, kteří předčasně narození novorozenci se zachraňovali před lety, proč se věřilo, že miminka necítí bolest a i invazivní zákroky jim byly prováděny bez znecitlivění a také, proč je novorozenec specifický pacient. 

Neonatologie je u nás poměrně mladý obor. Jakou má historii?

Počátky léčebně-preventivní péče o novorozence se datují k 50. letům minulého století a jsou spojeny se jménem jednoho ze zakladatelů moderního dětského lékařství u nás, profesora Švejcara. Postupně se začali objevovat první pediatři chápající, že čerstvě narozená miminka potřebují specifickou péči. Díky jejich nadšení a aktivitě začala vznikat první pracoviště zabývající se péčí o novorozence. Počátkem 80. let byla při Československé pediatrické společnosti založena Neonatologická sekce a pro dětské lékaře se otevřela možnost získat specializaci v oboru neonatologie. Česká neonatologická společnost byla založena později, v roce 1990. Tehdy začala spolupráce s americkými experty v oboru neonatologie, reprezentovaná nonprofitní organizací HOPE, která nám v mnohém prospěla a od níž jsme získali mnoho zkušeností.

Jaké třeba?

Například, jak křísit malinké děti. Takové ty praktické dovednosti. Strávil jsem tenkrát ve Spojených státech několik měsíců a poznatky pak zaváděl do naší praxe. Vznikl tak první standardizovaný program, jak resuscitovat novorozence, velmi důležitý, protože se týká dramatické situace, během níž můžete hodně získat, ale také ztratit. Dalším cenným výstupem spolupráce byl Národní vzdělávací program v neonatologii pro lékaře i sestry.

Do té doby byly postupy nevyjasněné?

Do té doby jsme vycházeli z toho, co si kdo vyčetl. Dostupnost zahraniční literatury byla složitá, stejně jako účast na zahraničních sympoziích, nicméně lidé byli velmi zapálení a snažili se získat informace, jak to jen šlo. Od té doby jsme značně pokročili. Dnes máme vlastní učebnice, naši lékaři publikují v zahraničních časopisech a svět se tak učí nás vnímat jako zemi s kvalitní péčí o novorozence.

Kdyby pan profesor Švejcar dnes přišel na vaše motolské pracoviště a chvíli se tu procházel, co by asi tomu všemu říkal?

Poznal jsem ho jako emeritního profesora na sklonku jeho kariéry. A mám pocit, že by se zájmem zhlédl všechny ty přístroje, sofistikované inkubátory, léky, heroické výkony a pak by řekl: „Náramné, ale není toho někdy trochu moc? Co kdybychom zkusili něco vymyslet, abychom všech těchto vymožeností museli využívat co nejméně?“ Určitě by nabádal k uvážlivosti při rozhodování o rozsahu a intenzitě poskytované péče, řečeno jinak, jak spíš eliminovat nadbytečnou aktivitu.

Přizvukoval byste mu?

Určitě. Měli bychom se naučit, co je doopravdy zapotřebí a zároveň má minimální vedlejší účinky. V 70. letech vládly v medicíně velice mohutné trendy zachránit novorozence za každou cenu bez ohledu na důsledky. Dnes je chceme samozřejmě zachraňovat také, dokonce i ty ještě méně zralé, ale jednodušeji. Např. bez umělé plicní ventilace, jen s co nejméně zatěžující a přitom efektivní metodou, podporující vlastní dýchání novorozence. Chceme, aby děti nejen přežily, ale současně aby jejich další život byl kvalitní.

Patří k tomu i v případě těch nejmenších nejen léčba těla, ale i duše?

Už v 80. letech doktorka Als z Bostonu, klinická psycholožka, začala říkat: Pusťte jim tam přece nějakou příjemnou, jednoduchou melodii, dávejte je do ochranných měkoučkých válečků, aby tam byli v klubíčku úplně spokojení. Miminka si pamatují útulné děložní prostředí, kde se vyvíjela po řadu týdnů. Nemají ráda příliš volný prostor, jsou v něm velmi nejistá. Uleknou se nečekané, spontánní změny své polohy, což dávají najevo rozhozením ruček. Otevřely se pomyslné dveře i k nejvíce nezralým dětem tak, aby se jejich rodiče, je-li to jen trochu možné, zapojili do péče a stali se členy týmu. Zpočátku jejich jediným úkolem může být sedět u inkubátoru a miminko hladit po ruce. I to je však velmi přínosné.

Má tenhle akt větší význam pro matku, nebo dítě?

Pro oba. Dítě, i to nezralé, potřebuje doteky a fyzický kontakt. V roce 1980 jsem byl poprvé v zahraničí – ve Skandinávii, kde je historicky péče o novorozence nejprogresivnější. Žasnul jsem nad věcmi, které jsem do té doby neviděl – včetně panáčků nad postýlkami se šňůrkou, za kterou když zatáhnete, tak hrají melodii. V první chvíli jsem si říkal: Bože můj, čím se tu zabývají. Vždyť to dítě potřebuje úplně něco jiného… Omyl. Dostalo všechno.

Co je největším úspěchem naší neonatologie?

Zřejmě novorozenecká úmrtnost pohybující se okolo 1,4 promile. Ta už ani nejde dále snižovat. Dosáhli jsme zřejmě maxima možného.

Jenže každý se zeptá: Když zachráníte dítě vážící méně než 1 000 gramů, narozené před 28. týdnem, jak bude vypadat, až bude mít rok, 10 let?

Dnes už ta data máme. Čím víc se bude délka těhotenství zkracovat, tím větší bude úmrtnost, ale také handicapovanost v případě, že dítě přežije. Nicméně i zde dochází k postupnému zlepšování šance na přežití i na zachování kvalitního života. Problémem zůstává nejnezralejší skupina novorozenců, rodící se tzv. na prahu životaschopnosti.

Kde ten práh leží?

Obecně platné vymezení chybí. Biologická zralost a schopnost se s něčím vyrovnat nezáleží jen na tom, jak je jedinec starý, velký či malý. Navíc hranice životaschopnosti je jiná v Japonsku, v Evropě nebo na americkém kontinentu. Promítá se do ní genofond. My jsme jiná populace než populace asijská nebo zámořská, která je v průměru delší, těžší, hřmotnější či naopak. V Japonsku je hranice životaschopnosti na úrovni 22. týdne těhotenství, což neznamená, že přežijí všichni. Ale pokud je takový novorozenec mimořádně dobře disponován a lékaři vyvinou patřičné úsilí, má šanci. I když stále jde o hrubou abnormalitu, kde je medicína vedle. V takovém případě „opatrně chodíte kolem toho malinkého dítěte“, zjišťujete, co mu je a není dáno, a snažíte se ničím neublížit.

V Evropě je hranice jaká?

Mezi 23. a 24. týdnem… Někdy se uvádí 22. až 25. týden. Třeba Skandinávci ji mají až ve 25. týdnu. Záchrana časněji porozených je věcí diskusí mezi odborníky a rodiči, a rozhodování nikdy není snadné. Je ale pravda, že jakmile se překulíme přes 26. týden, vstupujeme do trošku jiného světa a šance stoupají. Po 28. týdnu už je naděje veliká. Dětem nad 30 týdnů poněkud trvá, než jdou domů, více než těm donošeným, ale měly by se v podstatě vyvíjet stejně jako ty donošené, jen jim to zabere více času.

Překvapilo vás někdy velmi nezralé dítě svojí bojovností?

Ano. Máte 10 dětí vážících plus minus stejně, narozených ve stejném gestačním týdnu, a každé si vede úplně jinak. Občas člověk přemýšlí, zda gestační stadium bylo vůbec správně spočítané.

Co děláte, když poprvé dostanete do ruky to úplně malinké, třeba půlkilové dítě?

Prvním krokem je zabránit tepelným ztrátám. Pro tyto účely se dnes vyrábějí jemné plastové váčky, něco na způsob takových „fusaků“, do kterých se miminka uloží a následně umístí do inkubátoru. Tyto izolátory tepla jsou ideální pomůckou při poskytování tzv. gentle care (něžné péče) o těžce nezralé novorozence. Další kroky se odvíjejí od průběhu poporodní adaptace dítěte, přičemž zásadou je nikam nechvátat, protože tyto děti jsou nesmírně křehké. Dnes oproti našim předchůdcům víme, že zásobování kyslíkem po porodu sice rychle stoupá, ale že dítě není okamžitě růžové a chvilku mu to trvá. Zásobení novorozence kyslíkem sledujeme pomocí speciálního monitoru, a pokud vidíme, že kyslík stoupá, hned každému trubičku do průdušnice a podporu dýchání nezavádíme. Dětem narozeným před 28. týdnem obvykle podáváme tzv. surfaktant, což je vysoce čištěný extrakt z plic telátek nebo selátek. Dnes se již vyrábí i umělý. Surfaktant se podává pomocí tenké trubičky přímo do průdušnice nezralého novorozence s jemnou podporou jeho vlastního dýchání. Řada těchto malinkých dětí je po krátké době po porodu schopna dýchat sama, s minimální dopomocí.

Je pravda, že mnozí odborníci byli ještě v 70. letech přesvědčeni, že miminka bolest neprožívají, a i velmi invazivní zákroky se prováděly bez jakéhokoli znecitlivění?

Jistě. Dnes už máme k dispozici analgosedace a známe doporučené dávky. Dříve lékaři neměli tušení, co podat, aby dítě nezahubili. Teď už naštěstí mnohé známe. Víme, že novorozenec bolest prožívá. Určitě vnímá i odběr kapilární krve z patičky. Reaguje jinak, než když se patičky pouze dotknete – to reflexivně obejme vaši ruku nebo prst, podobně jako reagují opičí mláďata na nečekanou situaci. Už v 70. letech probíhaly první výzkumy v téhle oblasti. Dnes rutinně používáme třeba roztok sacharózy, která má analgetický účinek. Olizováním štětičky navlhčené v cukerném roztoku se dítě uklidní. Samozřejmě, je-li to zapotřebí, např. po operaci, použijeme účinnější medikamenty proti bolesti v kombinaci se sedativy, případně dalšími léky.

I u dospělého je míra prožívání bolesti obtížně měřitelná. Lze ji vůbec prozkoumat u novorozenců?

Lze. Existují vypracovaná schémata hodnotící intenzitu bolesti. Dítě na bolest reaguje určitými projevy, vitálními funkcemi, změní se jeho dýchání, srdeční akce. Mnohé poznáte i podle grimasy. I ta nejmenší nedonošená miminka udělají při bolesti z pusinky obrácený měsíček. Problematika bolesti u novorozenců se stále studuje, v oblasti výzkumu podnětů způsobujících bolest lze např. použít stanovení hladiny hormonu kortizolu ve slinách.

Jak dalece je pro miminko náročný porod? Vždycky ho posuzujeme z hlediska matky – aby ji to nebolelo, aby se ona cítila komfortně.

Před časem jsme pořádali evropský kongres perinatální medicíny. Vystoupil na něm jeden švédský profesor s heslem: Narodit se znamená podstoupit stres. Ano. Ale zrovna tento stres je nutný. Chronický, opakovaný stres zahubí. Ten akutní může být přínosem. Porod je provázen určitým akutním stresem. Kdysi kdosi udělal pokus, že stanovoval vyplavování katecholaminu v lidském organismu. Udělali to i z pupečníkové krve donošených dětí a zjistili, že je tam 500násobné zvýšení stresových hormonů (katecholaminů) oproti klidu. Následně, během asi čtvrt hodiny, se hladina katecholaminů velmi rychle snížila. Miminko projde značně náročnou „maturitou“ životaschopnosti, která ho stojí spoustu energie. Za normálních okolností donošený novorozenec po porodu silně křičí, reaguje energickými pohyby končetin, výraznou dechovou aktivitou a všichni na porodním sále jsou šťastni. Naopak klid a ticho jsou zlověstné.

Hodně matek chce dnes rodit císařem. Je to výhodné i pro dítě?

U elektivního císařského řezu chybí přirozený nástup porodu a zmíněný porodní stres s vyplavením katecholaminu. Dítě na porod není připravené a jeho poporodní adaptace bývá složitější, i když je jinak zdravé.

Hraje v životě člověka roli to, jakým způsobem se narodí?

Psychologové říkají, že ano. A jistě si to nevymysleli. Nebude to asi jediný prvek formující osobnost člověka, nicméně depresivní či melancholické stavy by zčásti mohly odrážet to, jakým způsobem se člověk narodí. Může to mít vliv na jeho schopnost se vyrovnat se stresovou situací. Ten, kdo se lépe vyrovná s porodem, zakřičí si, naznačí vám – ty mi nic nedělej, já nic nepotřebuju, má v tomto ohledu prognózu lepší.

Naznačují miminka často?

Jistě. Určitě vás nešidí.

V čem je novorozenec specifický pacient?

Nevymýšlí si. Říká pravdu, jen mu musíte rozumět. A taky je to pacient velmi sympatický.

Je pro vás běžným pacientem, nebo vás ještě dojme, když držíte miminko v náručí?

Nikdo nejsme běžný, natož miminka. Každé je individuální a vy musíte každému porozumět. Víte, jak si s nimi úžasně pokecáte?

O čem?

Když přijdete k doktorovi, chcete vědět, co s vámi bude dělat. Je hrozné, mlčí-li jak ryba. Miminko vždycky přivítám, rychle zjistím od rodičů, jak se na situaci dívají oni, pak si dítě vezmu do rukou, ze kterých udělám jakési hnízdečko, a zeptám se ho, jestli mi rodiče říkali pravdu. Povídám si s ním a cítím, jak povoluje jeho napětí, jak se uvolňuje. Velmi důležité je navázat s ním kontakt. Když ho ztratíte, udělá hned z pusinky pekáček, ten obrácený měsíček.

Mění se povědomí odborníků o duševním světě miminek? Zajímají se o něj? Nebo jde stále o neprobádanou třináctou komnatou?

Jistě, že je to pro mnohé velké téma. Na druhé straně je fakt, že spoustu věcí ještě nevíme ani o dospělých. A já bych dokonce řekl, že naštěstí dveře té třinácté komnaty stále nejsou otevřené. Přál bych všem lidem, aby se do jejich pocitů ani dlouho nikdo nedostal, protože to je jedno z mála soukromí, které nám zůstává.

Překvapí vás ještě narozené miminko tím, jak tím vypadá, nebo jsou pro vás všechna stejná?

Exteriérem samozřejmě překvapují. Dnes už také třeba vím, že všichni černoši se nerodí černí, ale mnozí ztmavnou až během prvních let života.

Co je největším předpokladem dobrého neonatologa? Když si vzpomenu, jak za mnou a mým synem přišel po porodu v Podolí doktor Straňák, napadá mě v první řadě něha. Z vás ji cítím také.

Ta je určitě zapotřebí. Žádný hrubián by tady ani nevydržel.

Vadí vám někdy dětský pláč? Třeba když jedete tramvají domů z práce?

Vadí mi vzteklý pláč. Takové to vřískání a kopání. Pláč z lítosti a pocitu ublížení mi nevadí, to je volání o pomoc.

Jak se vzhledem ke zkušenostem, které s miminky máte, stavíte k domácím porodům?

Budete se divit, ale v zásadě nejsem proti. Pokud budeme umět to, co tolik citovaní Holanďané a Skandinávci, tak proč ne? Až budou mít porodní asistentky povinné postgraduální vzdělání, bavme se o tom. Porod je vážná věc, to není jen o změření teploty. Kdybych postavil vedle sebe porodní asistentku z Holandska a od nás, bylo by to jasné – mnohé z našich by zřejmě do takové soutěže ani nešly. Musíme si je nejprve vychovat. Chybí pro ně moderní vzdělávací program. Jejich znalosti a dovednosti v poporodní péči o novorozence jsou zatím nedostatečné k tomu, abychom o domácích porodech vůbec mohli uvažovat. Ve Skandinávii vykonávají sestry řadu úkonů, které tady může provádět výhradně lékař. Rozdíl mezi lékařem a kvalifikovanou sestrou skandinávského typu spočívá v podstatě v tom, že sestra nemůže předepisovat léky a provádět definované, náročné léčebné výkony. O tom si ještě dlouho můžeme nechat jen zdát.

TAK ŠEL ČAS

1948 - Narodil se 3. června.

1972 - Promoce na Fakultě dětského lékařství UK v Praze.

1980 - Stipendijní pobyt v Dánsku (Univerzitní nemocnice Kodaň, obor neonatologie).

1981 - 2. atestace z dětského lékařství.

1990 - První předseda České neonatologické společnosti.

1991 - Studijní pobyt v USA.

1993 - Docent v oboru dětské lékařství na 2. lékařské fakultě UK v Praze.

1998 - Studijní pobyt na neonatologickém pracovišti Univerzity v Salt Lake City.

Další články

čtenářů si právě čte tento článek


Akční letáky