Manželé patologové: Zažili jsme depresivnější momenty, než pitvání dětí

Patologie je neskutečně zajímavý lékařský směr.

Patologie bývala dlouhou dobu popelkou. Co se častého společenského vnímání týkalo, jako by tento obor mezi ostatní lékařská odvětví snad ani nepatřil. Dnes lze říci, že vládne celé medicíně. Po rozhovoru s prof. MUDr. Ctiborem Povýšilem, DrSc., dlouholetým přednostou Ústavu patologie 1. LF UK a VFN v Praze, nás dokonce napadlo: Možná přijde doba, kdy každý budeme mít svého obvodního patologa…

Znala jsem okresního patologa, skvělého odborníka, kterého se lidé báli. Takřka přecházeli na druhý chodník: Hele, to je ten z pitevny…

Věřím tomu. Bylo to tak. Vždyť ani v rodině fakt, že jste si tenhle obor zvolila, mnohdy nedokázali pochopit. I mně nejprve říkali: Ježišmarjá, patolog, to nás ani nebudeš moci léčit…

A vy jste si dokonce přivedl domů ještě dětskou patoložku coby manželku. Asi si nedokážu představit depresivnější povolání…

Nemyslím. Vidět trpící holohlavé děti na onkologii bývalo mnohem horší. Byl jsem tam asi dvakrát, ještě u profesora Kouteckého. Je to mnohem depresivnější, než když máte před sebou zemřelého, víte, že netrpí, že už nemůžete nic zhoršit. Všechno je relativní.

Co tenkrát v 60. letech, když jste začínal, bylo hlavní náplní práce patologa?

Ve srovnání se současností to bylo jiné. Dominovaly pitvy. Nicméně už tenkrát jsme prováděli tzv. bioptická vyšetření, tedy mikroskopicky vyšetřovali vzorky tkání od živých pacientů. To, co se při operaci vyjmulo, muselo být vyšetřeno na patologii. To platí i dnes. Primárně šlo samozřejmě o nádory, ale nejen ty. Postupně začala přibývat bioptická vyšetření ledvin, jater, svalů, mozku… Dnes není tkáň, již bychom nedokázali prozkoumat.

Vyšetřoval jste už opravdu úplně každičké místo lidského organismu?

Celkem vzato ano. Od očí, přes vykyretované části z dělohy, jednotlivé orgány, až k buňkám při odběrech pro cytologické vyšetření. Možná vlasy po mně zatím nikdo nepožadoval. Ale jsou choroby, kde by morfologické vyšetření vlasů roli v diagnostice sehrát mohlo.

Je dnes společenské vnímání vaší profese vstřícnější, než když jste začínal?

Občas mám pocit, že se vůbec nezměnilo. Laici bohužel většinou naprosto nevědí, co je podstatou našeho oboru. Pořád mají patologii spojenou s pitvami. Ale tu současnou většinu patologovy práce nevidí. Ošetřující lékař pacientovi řekne: My teď pošleme váš vzorek na „histologii“. Už to je nesprávné, měl by říci na „patologii“. A pak – nechci nijak obviňovat klinické lékaře – leč stává se, že doktor pronese: „Tak, pane Voříšku, my jsme zjistili, že to není nádor, můžete být klidný.“ Je pochopitelné, když neřekne, že to vyšetřil a zjistil patolog.

Vy jste jako v zákopech. V úplné anonymitě. A já se vás chtěla zeptat, jestli vám pacient někdy poděkoval.

Poděkoval! Loni jsem dokonce získal cenu „Lékař roku“.

Patolog, a lékař roku? Nebyla to nějaká recese?

To jsem se i já hned ptal, když mi volali z Unie pacientů, že jsem byl vybrán, že obdržím tenhle titul, a abych přišel na slavnostní vyhlášení.

A fakt nebyla?

Odborná komise Unie pacientů ČR mě opravdu vybrala. Přišel jsem si pro cenu s manželkou, oběma dcerami i vnučkami, pronesl krátký proslov o tom, že jsem zřejmě první patolog oceněný pacienty a že tenhle titul beru jako ocenění celé té „anonymní“ patologie.

Víte, za co konkrétně jste byl jmenován?

Dozvěděl jsem se, že v odborné komisi byl i muž, s kterým jsem se před časem setkal ještě jako s medikem. Věděl, že se specializuji na nádory kostí. On sám měl nádor páteře, který lékaři označili za zhoubný. Zhroutil se mu svět. Čekala ho náročná léčba, ozařování, chemoterapie. Jenže mladík věděl, že je možné požádat o tzv. druhé čtení, tedy nechat posoudit stav ještě dalším odborníkem.

Donutil svého otce, aby vzorky nádoru odnesl přímo mně. A já zjistil, že nádor maligní není. Že je nezhoubný. „Vy na žádné ozařování ani chemoterapii nemusíte. Nemáte zhoubné onemocnění,“ prohlásil jsem tenkrát. Patnáct let na to nezapomněl. A pak se mi tímhle způsobem odvděčil… Samozřejmě ocenění nevycházelo pouze z této příhody. Cena se uděluje za celoživotní přínos medicíně.

Bývá časté, že se takhle s pacientem setkáte tváří v tvář?

To ne. Ale čas od času se to stane. Zvlášť v mé specializaci, protože kostní nádory bývají komplikované. Vzpomínám, že jednou za mnou přijela až z Bratislavy na základě doporučení místních kolegů celá rodina. I v tomhle případě jsem je mohl ujistit, že prvotní diagnóza sarkomu je nesprávná, že nádor je benigní. Dostal jsem flašku slivovice…

Stane se někdy, že ani vy si nejste jistý?

Samozřejmě. Patologie je tak rozsáhlá, že se nikdo za celý život nemůže vše naučit… Je proto velice důležité přiznat si, že si nejsme jisti nebo že v daném případě nevíme.

To je jasné. V každém medicínském oboru najdete řadu specialistů takřka na každou kost, na každý kousek těla. V patologii však specializace nejsou…

Jsou. Ale neoficiální. Po atestaci musíte samozřejmě dělat všechno. Ale pak se, alespoň na těch větších pracovištích, většinou každý patolog více věnuje určité oblasti. Někdo kostem, jiný gynekologii, další urologii… Studuje nejnovější informace, publikuje, chodí k němu komplikované případy.

Jak se pozná maligní nádor?

Někdy velmi složitě. Některé ale poznáte okamžitě, a to třeba jen z malého vzorku velikosti špendlíkové hlavičky. Na první pohled. Třeba rakovinu tlustého střeva. Rakovinu plic. Prostaty. Ale u prostaty už například existují procesy napodobující rakovinu, ačkoliv o maligní nádor nejde. Takže je stejně nutné provést speciální vyšetření. Naštěstí bývá rychlé, výsledky jsou brzy. Ne jako před 20 lety, kdy jsme nádor prohlíželi celý den, a stejně si kolikrát nebyli jistí.

Jak se liší maligní nádor od benigního?

To nejde jednoznačně říci. Existují různé ukazatele: jak hluboko nádor roste, jak jsou pravidelné žlázky uvnitř něho… Jde o zkušenost. Patolog se po promoci školí pět let, než může samostatně pracovat. A pak stejně konzultuje. Celý život se musíte učit. Nádorů je několik tisíc typů a podtypů, k tomu musíme odlišit chorobné stavy, které nádory jen napodobují a zamotávají nám hlavu. A samozřejmě musíme správně diagnostikovat řadu nenádorových chorob např. zánětlivého původu.

Když si tak ten nádor prohlížíte, dokážete někdy odhadnout i prognózu pacienta?

Určitě. Záleží na typu nádoru. Každý vychází z nějaké tkáně a on ji více či méně napodobuje. Čím méně ji napodobuje, tím bývá prognóza většinou horší. Lépe řečeno nádor je agresivnější. Paradoxně však některé agresivnější nádory lépe zabírají na léčbu. Jiné nádory jsou sice rakovinného charakteru, ale nechovají se tak. Mohou růst do hloubky, ale nemetastazují. Důležitým ukazatelem prognózy je tzv. staging, tedy stadium rozvoje nádoru – jak je velký, zda jsou metastázy v lymfatických uzlinách nebo se rozšířily krevní cestou do orgánů.

Dokáže dnes patolog z primárního nádoru odhadnout, zda už jsou někde metastázy?

To zatím neumíme, ale lze to mnohdy zjistit zobrazovacími metodami. Dokážeme určit, že je maligní, v určitých případech a na základě jistých ukazatelů i jak se bude chovat, jaká je pravděpodobná prognóza. U některých nádorů dnes patolog predikuje na základě výsledků svých vyšetření nejen prognózu, ale i způsob léčby. Nejpropracovanější to máme u rakoviny prsu. Přítomnost určitých receptorů nebo exprese onkogenů v tomto případě určí, jaký konkrétní lék bude či nebude účinný. Léčebný postup „šitý na míru“ se rýsuje i u nádorů střeva či plic. U osteosarkomu, tedy zhoubného nádoru kostí, se zase z malého vzorku stanoví diagnóza a na jejím základě je pacientovi naordinována léčba. Po šesti měsících se provede amputace a my v nádoru určujeme, zda léčba byla účinná, či nikoli. Pokud ano, terapie pokračuje, pokud ne, musí se změnit.

Nebývá zvykem, že se patologové setkávají se svými pacienty, ale přesto dnes někdy bývají přítomní například operacím. Kdy?

To se děje v případě tzv. peroperačních bioptických vyšetření. Opravdu je provádíme už během operace. Patolog u ní může být přímo, ale když si představíte třeba naši nemocnici, tak by musel být jeden patolog na chirurgii, další na gynekologii, další na urologii… Tolik nás není. Takže většinou nám vzorky vozí a my operativně, během čtvrt hodiny, uděláme diagnózu.

To stihnete za tu operaci?

Musíme. Operační tým čeká. Je to zhoubné? Není? Jak je to velké? Operovali jsme v čistém terénu, nebo se musí vyjmout rozsáhlejší část tkáně, či dokonce celý orgán? V těchto případech nemůžeme použít klasickou histologickou techniku, při které lze zhotovit kvalitní histologické řezy. Vzorek místo obvyklého zpracování tradiční parafinovou technikou rychle zmrazíme. Ale zmrazené vzorky jsou obvykle méně kvalitní pro diagnostické potřeby. Je menší záruka, že bude možno spolehlivě rozpoznat všechny detaily. Při klasickém histopatologickém vyšetření uděláme z jednoho nádoru třeba 20 vzorků, aby vyšetření bylo dostatečně reprezentativní. V tomhle případě třeba jen tři, protože nás tlačí čas.

To musí být strašně stresující…

Opravdu je. A také riskantní, neboť je větší riziko chybné diagnózy. Proto máme v našem ústavu striktní pravidlo, že vzorky musí vidět alespoň dva patologové. Navíc po tomto vyšetření v průběhu operace následuje ještě definitivní vyšetření za použití klasického postupu s možností využití všech dostupných moderních vyšetřovacích metod.

Je pravda, že patologie dnes mnohem více pracuje se živými než s mrtvými?

Určitě. Pitvy dnes představují maximálně 10 procent patologovy práce.

Proč pitev tak dramaticky ubývá? Vždyť to musí mít i negativní dopad na medicínu vůbec.

Vždycky se říkalo, že pitva je zlatý standard kontroly kvality zdravotní péče a léčby v nemocnici. Když chybí pitva, ošetřující lékař nezjistí, zda vše proběhlo správně, jestli se nemýlil. Řadu věcí lze zjistit právě až při pitvě, a to vzdor veškerému pokroku. Odhaduje se, že 10 až 20 procent diagnostických závěrů nemusí být správných, a to i v nejlepších nemocnicích na světě. Když jsem byl poprvé před 20 lety v USA, strašně nám tamější kolegové záviděli, že tu můžeme pitvat zemřelé v nemocnicích bez většího omezení na základě doporučení ošetřujícího lékaře. Poslední dva roky však došlo k omezení pitev, neboť předpis vyžadoval souhlas pacienta s tímto výkonem při přijetí do nemocnice.

Takže se pitvají jen oběti trestných činů a zemřelí doma?

Ano. Ale to se dělá vesměs na odděleních nebo ústavech soudního lékařství.

Tak koho tedy pitváte vy?

Poslední dva roky se povinně pitvali pouze všichni zemřelí v souvislosti s těhotenstvím, děti do 18 let, zemřelí během nějakého lékařského výkonu… Od července se rozšiřuje okruh pitvaných o pacienty, u kterých charakter choroby ani příčiny smrti se nepodařilo dostatečně objasnit. Takže v podstatě došlo k návratu k původním ustanovením.

Máte nějakou pitvu, na kterou nezapomenete?

Šlo hlavně o pitvy slavných, třeba známých umělců. Bioptické vyšetření žijících předních osobností se do paměti samozřejmě vryje ještě výrazněji, neboť zároveň nutno rozhodnout o dalším léčebném postupu.

Může vás při pitvě ještě něco překvapit?

Určitě. My se divíme pořád.

Čemu?

Proměnlivosti chorobných procesů. Proces stejného původu může mít několik různých podob. Navíc současné moderní léčebné postupy mohou změnit morfologický obraz chorob k nepoznání. Pořád se objevují nové typy nádorů, které nikdo dosud neznal nebo které představují naprosté rarity.

V čem se patologie za posledních 50 let, tedy během vaší kariéry, nejvíc změnila?

Rozhodně výrazně přibylo bioptických vyšetření, protože máme techniky umožňující odběr tkáně z jakýchkoli oblastí lidského těla. Ať již jehlou, či pomocí různých endoskopických metod. Máme k dispozici řadu speciálních moderních diagnostických metod, které nebyly dříve známy a které umožňují nesrovnatelně přesnější diagnostiku. Obrovsky narostl počet vyšetření u jednoho pacienta. U jediného nemocného, když je to nutné, se vyjme třeba až 100 lymfatických uzlin a každou musíme vyšetřit. Je stále více případů zmíněných vyšetření během operace. Objevují se nové choroby, které se musíme naučit diagnostikovat. K nejaktuálnějším oblastem patří například tzv. transplantační patologie.

O co jde?

Při ní se sleduje vývoj reakce organismu na transplantovaný orgán. Opakovaně se udělá biopsie z transplantovaného orgánu a my hodnotíme, jestli tam je zánětlivá rejekční reakce, nebo není. Existuje standardní schéma, po jakých intervalech k tomu přistoupit u srdce, u jater, u ledvin. Podle výsledků pak ošetřující lékaři modifikují léčbu, která tuto nežádoucí odpověď utlumí.

Mají dnes medici větší zájem o patologii?

Ano. Ale pořád je zájemců strašně málo. V našem oboru chybí kontakt s pacientem. Pocit, že jste něco udělala dobře a pacient vám je vděčný, je pro patologa vzácností. Konečně náš obor rozhodně patří mezi nejnáročnější s ohledem na jeho rozsáhlost, neboť poskytujeme své diagnostické závěry prakticky všem medicínským oborům.

O zlatém standardu

„Vždycky se říkalo, že pitva je zlatý standard kontroly kvality zdravotní péče a léčby v nemocnici. Když chybí pitva, ošetřující lékař nezjistí, zda vše proběhlo správně, jestli se nemýlil... Odhaduje se, že 10 až 20 procent diagnostických závěrů nemusí být správných, a to i v nejlepších nemocnicích na světě.“  Patolog se po promoci školí pět let, než může samostatně pracovat. A pak stejně konzultuje. Celý život se musíte učit. Náš obor rozhodně patří mezi nejnáročnější s ohledem na jeho rozsáhlost, neboť poskytujeme své diagnostické závěry prakticky všem medicínským oborům.

TAK ŠEL ČAS

1943 Narodil se v Praze 10. března.

1966 Promoce na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze.

1988 Jmenován docentem pro obor patologická anatomie.

1989 Stal se vedoucím II. patologicko-anatomického ústavu 1. LF UK v Praze.

1990 Získal titul profesor.

1991 Stal se vedoucím katedry patologie IPVZ.

2000 Vedoucí (do roku 2012) Ústavu patologie 1. LF UK a VFN, autor řady vědeckých prací, přispěl k objasnění chorob některých významných osobností našich dějin na základě vyšetření jejich kosterních pozůstatků.

Další články

čtenářů si právě čte tento článek


Akční letáky