Neurochirurg MUDr. Vladimír Beneš: Když nemáte obavy, nemáte ani brzdu

Profesor MUDr. Vladimír Beneš
Profesor MUDr. Vladimír Beneš
Zdroj: Profimedia
Více v galerii
Profesor MUDr. Vladimír Beneš

Často slýcháme, že tuzemská medicína je na špičkové úrovni, že jí takřka není co vytknout. Tváří v tvář skutečnosti o tom člověk přece jen občas zapochybuje. Nevyvratitelné však je, že česká medicína vždy oplývala osobnostmi, které nám mohl závidět celý svět. V současné době k nim patří i příslušník klanu skvělých neurochirurgů, sběratel brouků a dnes už i spisovatel: profesor MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.

Nezřídka bývá v médiích porovnávána doba neurochirurgie za vašeho tatínka a ta současná. Vesměs jde o protiklad průkopnické činnosti s minimem úspěchů a technologického vrcholu. Vezměme to naopak: co bylo za vašeho tatínka lepší?

Tehdy bylo na vše dostatek času a každému pacientovi se šlo věnovat více individuálně. Lékaři procházeli velmi vzrušujícím obdobím, neboť co chvíli zažívali nějaký pokrok. Z dětství si pamatuji, jak táta přicházel domů úplně nadšený z toho, že to snad ani není možné, že se jim opět podařilo něco nového. Každý malý úspěch byl fantastický.

Zažíváte dnes méně euforie?

Méně je toho vítězného, průkopnického pocitu. V neurochirurgii tatínkovy éry se většinou počítalo s tím, že to skončí špatně – a nezřídka tomu tak bohužel bylo. Obor se rozvíjel až po druhé světové válce, takže oni se pohybovali v úplných počátcích a zkoušeli, co je vůbec možné. U nás se už automaticky předpokládá, že vše dopadne výborně.

Mohl byste srovnat diagnostický postup dejme tomu u pacienta s mozkovým nádorem tenkrát a nyní?

Tehdy bylo rozhodující velmi pečlivé klinické vyšetření, v němž naši předchůdci skutečně obdivuhodně vynikali. Za pomoci neurologického kladívka zkoušíte refl exy a zkoumáte, zda někde je, či není nějaký problém…

Z toho lze identifi kovat postižení mozku?

Ano. Ale lokalizace nádoru byla samozřejmě mnohem hrubější než dnes, kdy ho vidíme přímo na snímku. Pak měli k dispozici specifi cké radiologické metody. Do mozkových komor vpravili kontrastní látku a podle toho, jak se komory posouvaly, odhadovali, kde by mohla být nějaká expanze. Diagnostikovalo se na základě nepřímých ukazatelů. Jediná spolehlivá metoda, fungující dodnes, byla angiografie.

Operovalo se tenkrát častěji, nebo naopak méně, když nebyl k dispozici přesný obraz?

Daleko méně. Mnoho chorob nebyli schopni vůbec diagnostikovat. Ještě já jako sekundář jsem ale zažíval třeba tzv. revizi zadní jámy. To chirurg otevřel celou zadní jámu nad mozečkem, mozeček okoukl, pak se podíval do čtvrté komory, poté do jednoho mostomozečkového koutu, do druhého – a pokud nic neobjevil, opět se vše zašilo.

Tohle všechno dnes hravě sdělí magnetická rezonance?

Ano. Obrovský zlom v neurochirurgii. Když jsem začínal, opíral jsem se ještě stále o nepřímé známky. Teprve po nějakých pěti letech přišlo CT a poté magnetická rezonance.

Došlo k podobně výraznému posunu i v případě techniky vlastní operace?

Tam je pokrok zejména v oblasti anestezie. Můj táta ještě operoval pouze v lokální. Jen se obstříkly pokrývky, tvrdá plena, nemocný byl při vědomí. Anestezie zkrátka nebyla na té úrovni, aby třeba pacienta s mozkovým nádorem dokázala spolehlivě uspat. Celková narkóza se v těchto případech začala používat až někdy v 60. letech. Až dnes jsme se v některých indikacích opět vrátili k tzv. awake operacím, kdy pacienta během zákroku vzbudíme a sledujeme. Tehdy se tak postupovalo standardně. Nesmírný pokrok ale samozřejmě zaznamenala i intenzivní péče – o monitorech, ventilacích či přístrojích, udržujících životní funkce, se mému tátovi také mohlo jen zdát.

Pořád mluvíme o transformaci medicínské. Jakým způsobem se proměnili pacienti?

Pacienti se změnili s koncem komunismu, a to k mnohem lepšímu. Dříve přišli k lékaři s tím „tady mě máte a lečte mě“. Byli mnohem méně ochotni se na terapeutickém procesu sami podílet.

Na to si lékaři mnohdy stěžují i dnes. Napadá mě však, jak zaujmout „aktivní“ přístup coby pacient v neurochirurgii. Dokážu formulovat názor, zda chci bílou plombu či amalgám, zda rodit s epidurálem, nebo jen s relaxační hudbou. Pokud půjde o operaci mozku, přijdu za vámi s tím, ať děláte to, co považujete za optimální především vy…

To chápu. Ale já vás musím o všem informovat, vy musíte být seznámena s tím, co je možné udělat, jak a proč, a jaká jsou rizika. A rozhodnutí opravdu nemusí být vždy výhradně na mně. Nastávají situace, kdy pacienta nechávám vybrat. Vysvětlím mu, co můžeme udělat, jaká jsou pro a proti a třeba na dva týdny ho pošlu domů, aby si vše rozmyslel a přišel mi říci, co mu nejvíce konvenuje. Pravda, já ho k něčemu vedu, mám představu, co by pro něj bylo nejlepší, ale finální rozhodnutí by měl udělat on…

Je to otázka přílišné zodpovědnosti z vaší strany?

Zodpovědnost je to poslední, co by mi vadilo. Jde spíš o to, že když přijde pacient s nádorem tlačícím na motorické centrum a ochrnuje mu ruka, není o čem se bavit a nádor musí ven. Ale pokud přijde někdo s nádorem malým, který nezpůsobuje problémy a našel se náhodně při CT, protože se dotyčný někde bouchl do hlavy, tam je prostor pro diskuzi. Můžeme operovat hned, můžeme přistoupit k ozáření, nebo nádor jen dále sledovat.

Pacient má arteriovenózní malformaci, která může prasknout a zabít ho nebo trvale poškodit. Není to časté, ale nebezpečí existuje. Dotyčný má více možností, přičemž jeden z legitimních postupů je dnes observace – tedy nedělat vůbec nic. Jenže v tu chvíli vstupuje do hry jakási osobnostní charakteristika. Pokud pacienti vědí, že mají cévní malformaci a že existují konkrétní rizika, jedna skupina zaleze domů a už raději nikdy nevyjde ven ze strachu, že se něco přihodí. Pak jsou ale další, kteří prohlásí třeba – fajn, ale já teď jedu šplhat do Himálaje, tak to vyřešíme někdy příště. U těchto pacientů klidně observaci zvolíte. U těch z první skupiny je ale operace nezbytná, jinak by měli zkažený život.

Existují statistiky, randomizované studie, nicméně pořád jde jen o jakýsi neosobní „fárplán“. Vedle toho jsou individuální pacienti, které právě léčíte. A pro ně vlastně statistika zas takový význam nemá, protože oni sami ji vytvářejí.

Stárnou vaši pacienti?

To je velký problém – stárne celá populace. Přibývá starších ročníků s nádory, aneurysmaty, různými vrozenými poruchami. Tomu se dnes říká fragilní pacient. Má dva stenty v srdci, diabetes mellitus, selhávající ledviny a k tomu ještě mozkový nádor, který ho začíná pomalu ohrožovat. Tito lidé již nemusí velkou operaci dobře snášet. Tady už jde o balancování, v němž se současná medicína ještě musí zdokonalit. Já tomu říkám „too much, too late“ – příliš mnoho, příliš pozdě. Nemůžete neoperovat, ačkoliv dobře víte, že jde o super rizikový zákrok, který nemusí dopadnout dobře.

Jak často se setkáváte s pacientovým vděkem?

Myslím, že můj táta se s ním setkával častěji. Dnes naši práci mnozí berou jako něco automatického. Každého, koho operuji, si zvu na kontrolu. U některých vidíte, že přijdou – fajn, jsem tady, podíváme se na to a hotovo. A vedle toho občas narazíte na někoho, kdo je opravdu vděčný. Dnes u mě zrovna byla jedna pacientka ze Slovenska, která vlastní nějaký penzion, a řekla mi, že musím přijet. Na to sice nemám čas, ale potěší to. A ještě se se mnou vyfotila. To je prima. Jenže na druhou stranu si musíme připustit, že naše práce je služba. Když jedete autobusem, také řidiči nejdete děkovat…

Vím, že mnohým lékařům pokora nedovolí tvrdit nic jiného, nicméně já třeba záchranu života jako prostou službu neberu…

Jenže většina lidí bere zdraví za garantované, dokud neselže. Ve chvíli, kdy selže, přestaví celou hierarchii hodnot a najednou nic není důležitější. V tu chvíli vůbec nehraje roli, kolik vyděláte, kam jedete na dovolenou… Je pravda, že v tom možná nějaký výsadní potenciál máme, ale de facto opravdu poskytujeme nemocným službu, kterou my umíme, zatímco jiní ne.

Čím vás ještě vám pacienti obdarovávají? Liší se to od pozorností, které si přinášel domů váš tatínek?

Vůbec ne! Jsou to pořád stejné flašky. Stály tři stovky tenkrát i dneska. A stejně jako za táty se nám doma hromadí, protože takřka vůbec nepijeme.

Co vám tedy udělá radost? Kdybyste někdy operoval mozek mně, asi bych vám sehnala nějakého afrického goliáše. To je tak nádherný obrovský brouk!

Já vím... No, třeba zrovna něco takového. Potěší mě, i když mi pacient něco sám vyrobí, když mi dítě, které jsem operoval, namaluje obrázek. Ale největší radost mám stejně vždycky z toho, když se se mnou pacient konečně baví úplně normálně a už vůbec nemyslí na to, že byl někdy nemocný. Když k tomu přinese nějakou ptákovinu – teda kromě flašky – je to milý bonus.

Zdá se vám někdy o operacích?

Asi někdy operuju i v noci ve snu, ale ráno už si to nepamatuju. Každopádně – když usínám, tak se mi třeba obrázky vrtáku v kosti nebo odstraňování nádoru opětovně vrací, což je přirozené.

Mnohokrát jste hovořil o tom, že neurochirurgická operace je řemeslo, rutina, že byste naučil operovat kohokoliv. Ve vaší nové knížce Mé cesty do hlubin mozku však píšete, že vždycky máte strach a že je důležité právě strach a respekt před zákrokem neztratit. Z čeho tedy máte strach, když je operace taková rutina?

e to opravdu svým způsobem řemeslo jako každé jiné. Nejdůležitější je ale všechno to, co vlastní operaci předchází. U závažných diagnóz strávím mnohem více času studováním snímků a přemýšlením, než samotným zákrokem. Ale i pokud už jdete operovat, určitý podíl obav je nezbytný. Nemáte-li obavy, nemáte brzdu a začnete škodit.

Z čeho ty obavy pramení?

Že vše neproběhne tak, jak si plánujete. Pohybujete se skutečně po strukturách, jimiž proudí život. Každý hlavový nerv má nesmírně důležitou funkci…

Máte na mysli, že i mistr tesař se utne?

Samozřejmě. Nejde neudělat nikdy chybu. Ale vezmu to jinak. Houslista Václav Hudeček je můj kamarád a stejný ročník. Takhle spolu jednou sedíme a já se ho ptám, jak často trénuje. On na to, že denně čtyři hodiny. K tomu má dvacet koncertů měsíčně. Začal hrát jako tříletý. Bylo mu deset a měl koncerty pro veřejnost, zatímco já ještě trhal mouchám nožičky. Byl známý po celé zemi, když já teprve začal pít pivo a chodit za holkama. On pořád hrál. A co se naučíte v dětství, umíte daleko lépe, než když se to naučíte v dospělosti. Vezměte si tenis: okamžitě poznáte, kdo hraje odmala a kdo začal jako dospělý. Já jsem poprvé řízl do člověka v pětadvaceti, Václav byl v tu dobu světoznámý virtuos. A jak jsme si tak tenkrát povídali, já se ho zeptal: „Ty, Václave, a uděláš někdy chybu?“ On se na mě podíval jak na blbce a řekl: „No samozřejmě!“ Přitom od nás se pořád očekává, že budeme bezchybní.

Jsou chyby v neurochirurgii dovoleny?

Jedna chyba je dovolená, druhá už je blbost. K ní nesmí dojít. Musíte se poučit z té první. Jednou za čas máme konferenci na téma morbidity a mortality, kde probíráme situace, které neprobíhaly úplně podle představ. Z toho se musí všichni poučit. Vůbec není časté, že bychom chybovali. Ale není možné se chybám zcela vyhnout.

Vzpomínám, že mi psychiatr Radkin Honzák kdysi vyprávěl, jak obtížně sháněl kolegy, kteří by mu vyprávěli o svých profesních přešlapech do jeho knihy Kde se stala chyba. Dělá vám také problém přiznat pochybení?

Nedělá. Jsem přesvědčený, že základní lidskou vlastností by měla být poctivost.

Máte zkušenost, která visí ve vaší mysli jako memento?

Je jich víc. Člověk zkrátka občas chybu udělá, aniž by to byl kriminální čin. Většinou však dojde k nějakému pochybení v rozhodovacím procesu – třeba že operujete něco, co operováno být nemělo, například příliš starého pacienta. Technickou chybu během operace provedete zcela výjimečně.

Ujede ruka?

o ne! To se opravdu nestane. Může trochu ujet vrtačka, ale i to je naprostá výjimečnost.

Je pro vás mozek dokonale zmapovaný terén?

Pouze anatomicky. Vím, kde je jaká céva a kde jaký nerv. Tak, jako vy čtete knížky, já čtu snímky mozku, které jsou pro mě dokonale srozumitelné. Ani rezonance není všemocná, takže někdy musíte hodně přemýšlet a hledat. Moji lékaři mají zakázáno číst popisy od rentgenologa. Musí se dívat na snímek a všechno jasně vidět.

Budete-li mít před sebou mozek člověka bez jakýchkoliv informací o něm, co z něho o dotyčném vyčtete?

Vůbec nic. Poznal bych zřejmě, že jde o starého člověka, protože to je už mozek trochu atrofovaný s větším množstvím mozkomíšního moku. Ale stejně tak by klidně mohlo jít i o mladého notorického alkoholika.

Z kterého místa v mozku máte jako chirurg největší respekt?

Z míst, která mám zároveň i rád. Jsou dvě. První je tzv. selární krajina – oblast, kde je hypofýza, zrakové nervy, nad tím hypotalamus, v němž jsou našlapané veškeré funkce, které vám hlídají hormony a minerály v těle. Najdete v ní hlavní žilní odvody, a když obejdete mozkový kmen, umístěný uprostřed toho všeho, vzadu narazíte na epifýzu, česky šišinku, a to je anatomicky velmi krásná oblast, kterou mám ve značné oblibě a pohybuji se tam s radostí. A pak je místo, které se jmenuje mostomozečkový kout – ze strany od mozečku, je tam mozkový kmen, z něhož vystupují všechny hlavové nervy zodpovědné za polykání, sluch, mimiku obličeje, citlivost obličeje. Zákrok přímo v mozkovém kmeni je asi nejsvízelnější vůbec. Jenže to mám právě rád.

Stává se, že je pacient po operaci jiný?

Může se to výjimečně stát, za mého táty k tomu docházelo častěji. Jak neměli dobrou anestezii ani současný mikroskop, který prosvítí celou úzkou dlouhou chirurgickou trajektorii, museli mozek odstrkovat takovými lopatičkami…

To zní hrozně…

No, my ty lopatičky máme dodnes, ale používáme je výjimečně, spíš, když chceme mozek bránit. Ale tehdy kvůli tomu docházelo k psychickým poruchám. Dnes je pozorujeme zejména u aneurysmat na přední spojovací tepně. Pokud se poškodí určitá místa na spodině čelních laloků, ti lidé jsou pak opravdu psychicky jiní.

Jak se to projevuje?

Různě. Někdy přijde po operaci paní a řekne, jak je to výborné, že pan manžel chce několikrát denně, někdy přijde a stěžuje si, že už nechce vůbec…

To má vliv jen na sex?

Ne. Kdyby šlo jen o sex a my věděli, jak to dělat, tak jsme bohatí. Dost často je pak člověk také apatický, nic ho nezajímá. My se těmto situacím samozřejmě snažíme vyhýbat a neoperovat za cenu, že pacienta psychicky změníme. Proto taky skončila lobotomie.

Psychochirurgie už neexistuje?

Když jsem byl předsedou České neurochirurgické společnosti, tak jsem, tuším v roce 2002, prosadil, že nebudeme provozovat psychochirurgii. Ne že bychom ji do té doby praktikovali, ale měl jsem lepší pocit, že je to i na papíře. Když jsem s funkcí končil, tak jsem zákaz zase nechal zrušit s tím, že psychochirurgii bychom dělat mohli, ale reverzibilní – to znamená nějakými elektrodami a modulacemi funkcí. Lobotomie je jednou provždy – vyrobíte zkrátka nového člověka. Viděl jsem ji jen dvakrát v životě, ještě coby mladý sekundář. Naštěstí se nechytila v celé Evropě, populární byla spíš v Americe.

Čistě hypoteticky – kdybyste měl agresivního pacienta a měl u něj zásahem do mozku agresivitu zmírnit, dokázal byste to?

Dokázal. Je to banální výkon. Ale neudělal bych to. Nicméně se zdá, že zrovna na tohle budou fungovat modulace. Do mozku se zavede elektroda, do té se pustí proud… Dnes se s touto metodou experimentuje u obsedantně kompulzivních poruch. A funguje docela dobře.

Je adekvátní posvátná hrůza laiků při představě operace mozku? Může mozku v tomhle „konkurovat“ nějaký jiný orgán?

Nemám rád velká slova, ale mozek výsadní je. Pokud mám nějakého pacienta před složitějším zákrokem, vysvětluji mu, že transplantace srdce a plic en bloc je proti tomu jednoduchá technická zábava. Pohybujete se na pětníku, nesmíte nic poškodit, musíte se vyhnout bezpočtu struktur, které jsou v cestě… V tomto smyslu je to asi nejvíc, co na člověku můžete operovat, aniž bych tomu přikládal jakoukoliv vznešenost.

Kdybyste vy sám potřeboval nějaký neurochirurgický zákrok na mozku, pod čí skalpel byste ulehl?

Pokud by šlo o banální věc, pak bych důvěřoval několika kolegům z naší střešovické kliniky. Pokud by šlo o komplikovaný zákrok, mám výhodu, že vesměs všechny znám. Naše komunita po světě není tak velká.

Říkáte po světě – zamířil byste tedy ven?

Určitě. Vím přesně, kdo je dobrý na kterou oblast a kterou chorobu.

Jaký jste pacient? Bojíte se injekce? Zubaře? Biopsie prostaty?

Strašně! Biopsii prostaty bych si nikdy dělat nenechal, neblázněte, to je středověk! Zubaře se taky bojím, hrozně. Teď je to aspoň trochu lepší. Chodím na Staromák k doktoru Strakovi. Když jsem u něj byl poprvé, překvapilo mě, že vůbec nic nebolelo. Říkám mu: „Pane doktore, to jste udělal nějak dobře.“ A on povídá: „Ve 21. století u zubaře nesmí nic bolet.“ Ale stejně se bojím. Píchnout se taky nenechám. A nemyslete si, že chodím na nějaké odběry!

1953 - Narodil se 30. července.

1978 - Promoce na Lékařské fakultě UK.

1997 - Přednosta Neurochirurgické kliniky 1. LF UK a ÚVN v Praze. 1998 Vedoucí subkatedry neurochirurgie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví.

2002 - Předseda České neurochirurgické společnosti, člen výboru České neurologické společnosti. 

2007 - Prezident Evropské společnosti baze lební.

2011 - Prezident Evropské asociace neurochirurgických společností

2014 - Předseda neuroanatomické komise Světové federace neurochirurgických společností.

2019 - Prezident světové společnosti pro studium meningeomů. „Když usínám, tak se mi třeba obrázky vrtáku v kosti nebo odstraňování nádoru opětovně vrací, což je přirozené.“

Další články

čtenářů si právě čte tento článek


Akční letáky